针刀闭合松解术治疗神经根型颈椎病的临床研究

大连市中心医院软伤针刀科 朱国庆 朱光荣 张垒 李玉兰 苏慧 116033

【摘要】目的：对比针刀与针刺治疗神经根型颈椎病的疗效。方法：以临床症状定位，触诊定位以及影像学定位的三步神经定位方法对神经根型颈椎病的病灶进行精确定位，在此基础上对颈椎横突部阳性反应点，关节突阳性反应点为主要治疗点。同时与针刺治疗作对照。结果：针刀组80例中痊愈38例，显效30例，好转10例，总有效率97.5%，疗效优于针刺对照组（p<0.05）。结论：针刀治疗结合三步神经定位法能使针刀微创治疗更加精确，对疼痛的改善优于针刺疗效显著，临床上具有推广意义。
【关键词】针刀微创、神经定位诊断，神经根型颈椎病。
颈椎病是临床上常见的多发病，近年来随着人们工作性质和生活方式的改变，其发病率逐年上升及发病低龄化的趋势，而神经根型颈椎病又是各型颈椎病中发病率最高的一种， 笔者自2000年8月——2004年8月采取先从三步神经定位法做出精确定位，再以针刀微创闭合松解术治疗本病80例，同时与中医针刺疗法进行了对照，疗效明显优于对照组，现报道如下：
1.一般资料
本组共120例，均符合从《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》中的神经根型颈椎病诊断依据，对符合诊断标准病例随机分为针刀治疗组和针刺对照组。针刀治疗组80例，男性56例，女性24例，年龄26——80岁，平均51.6岁，病程1个月——19年，平均3.9年。针刺对照组40例，男性29例，女性11例，27——78岁，平均50.5岁，病程不足1个月——18年，平均4.1年。
2. x线表现，所有患者常规摄颈椎X线四位片（正位、侧位、双斜位），均发现有不同程度的骨关节病理改变。两组患者性别、年龄、X线表现比较均无显著性差异（P<0.05）,具有可比性。
3.病例选择标准：
3.1诊断标准：采用《中华人民共和国中医药行业标准》《颈椎病的诊断依据》
3.1.1长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录像者，有慢性劳损或外伤史，往往是慢性发病。
3.1.2颈肩、背疼痛，有明显压痛点，颈部板硬，手指麻木无力。颈项活动可诱发或加重疼痛，麻木。
3.1.3X线摄片或CT检查，有颈椎病理改变，有颈椎间盘病变，或进行性病变。
3.2纳入标准：
3.2.1符合上述诊断标准;且麻木、疼痛范围与颈神经所支配的区域一致。
3.2.2臂丛神经牵拉试验、压顶试验，椎间孔挤压试验阳性。
3.2.3能按医生要求完成治疗者。
3.3排除标准:
3.3.1仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者。
3.3.2急性外伤性椎间盘突出。
3.3.3网球肘、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。
3.3.4不能坚持针刀、针刺治疗者，无法判断疗效者及资料不全者。
凡符合以上纳入和排除标准并确诊为神经根型颈椎病着均属于观察对象。
4.治疗方法
4.1 针刀治疗组
4.1.1患者采取俯卧低头位，双手垫额，从保持头颈部稳定，充分暴露术区。
4.1.2 定点，消毒，根据以上神经定位诊断确定的病变颈椎节段，选取该节段的棘间，双侧关节突关节囊，C3——C7颈椎横突尖，枕骨下缘环枕筋膜，肩胛提肌，冈下肌，大小园肌，三角肌等，选择明显的压痛点，硬结或肿胀处。用龙胆紫做一点状进针标记。术区按碘酒、酒精消毒。
4.1.3选用汉章牌4号针刀，于上述治疗点，对准横突尖部垂直于皮肤，刀口线与脊柱纵轴平行，快速次入皮肤，缓慢探索到达横突尖骨面，贴横突前，后缘的骨面铲切3—5下，当术者手下有松劲感，患者出现酸胀感（部分可向上肢放散）即可。出针刀后创可贴外敷治疗点，注意按压，防止出血。
4.1.4 颈椎关节突阳性反应点治疗操作：在颈部后正中线棘突旁开1.2CM左右，第3—7关节突（关节囊处）椎板边缘，有明显压痛，硬结或条索处。针刀在定点处垂直刺入，当针刀深入到有病变组织层时，行纵行切割，摆动及横行切割，摆动，边松解边深入，直达关节囊处。出针刀后创可贴外敷治疗点。
4.1.5 枕骨下缘环枕筋膜阳性反应点治疗操作：在枕骨隆突下缘项韧带处，双侧枕大小神经出口处，选5点，针刀在定点处进针、针体与骨面垂直，当刀锋刺达骨面后，针柄上推使刀锋下移至枕骨下缘边缘处，横切寰枕筋膜3—5下，切割时刀锋始终不离枕骨边缘。出针刀后创可贴外敷治疗点。
4.1.6 肩背部阳性反应点辅助治疗操作：针刀在定点处进针双肩胛提肌，紧贴肩胛骨内上角，双冈下肌，直刺肩胛窝，大小园肌，紧贴肩胛骨外侧骨缘面。三角肌正中，滑囊处肱骨大结节处，纵行摆动，横行摆动，患者出现酸胀感(部分可向上肢放散感，手臂无力感)即可，出针刀后创可贴外敷治疗点。
4.2针刺治疗组 处方 主穴：相应病变颈椎夹脊穴、大椎、凤池、肩井、肩外关、养老、配穴：曲池、手三里、合各、后溪及阿是穴。进针处75%酒精常规消毒皮肤，10次为一疗程。
5.治疗结果
5.1疗效标准
参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病征诊断疗效标准》拟定：
治愈：原有各型症状消失，肌力正常、颈肩肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。随访一年未复发。
显效：原有各型症状减轻，头、颈、肩疼痛明显减轻，头，肢体功能明显改善。随访一年有偶发但程度较轻。
好转：原有各型症状减轻，疼痛及肢体功能具有改善，但均不显著，随访一年有偶发但程度轻。
无效：症状无改善。
5.2 治疗前后疼痛情况见表1
组别 例数 治疗前
+++ ++ + - 治疗后
+++ ++ + -
针刀组 80 54 20 6 0 2 4 14 60
针刺组 40 25 11 4 0 5 11 10 14

经统计学处理，各组治疗前与治疗后比较均有显著性差异（P<0.01）,说明二种方法均有止痛作用。组间比较（治疗后）针刀组与针刺组之间有显著差异（P<0.01）。说明针刀组止痛效果优于针刺组。
5.3 临床疗效比较见表2
组别 例数 治愈% 显效% 好转% 无效% 总有效率%
针刀组 80 38 47.5 30 37.5 10 12.5 2 2.5 97.6
针刺组 40 6 15 11 27.5 12 30 11 27.5 72.5

经统计分析，针刀组与针刺组之间疗效比较有显著性差异（P<0.01）。说明针刀组疗效优于针刺组。
6.讨论
6.1近年来，随着人们物质生活条件的改善，颈椎发病年龄趋向年轻化，中小学生中也有发病，原因一是以车代步，使颈椎呈甩鞭样损伤的机会增多；二是在沙发或床上长时间以歪坐、倒卧等不良姿势看电视；三是在电脑前工作或游戏时间过长；四是从事流水手工操作企业增多；五是长时间打麻将等。导致颈椎病发率，较过去增多。
6.2关于颈椎病“硬件”“软件”损伤学说。临床上以“软件”损伤占绝大比例。近年来有人提出椎管内外软组织病变（如小关节错位和肌腱韧带、关节囊的粘连，孪缩等），以及患椎失稳，力学平衡受到破坏，代偿性的引起患椎及关节出现骨赘增生，韧带肥厚或硬化。肌肉痉挛是颈椎病的重要原因，临床所见的“颈椎病”与颈、肩、椎管外的软组织损害确实有密切关系。
6.3 颈部因劳损、外伤、感受风寒，易造成颈部软组织损伤，发生无菌性局灶性肿胀、粘连等。刺激其间穿过的神经血管而引起疼痛。颈部软组织损伤导致椎体各部位应力改变，动态平衡失调，诱发椎体小关节微小移位，颈椎生理曲度改变，颈椎间盘退变、骨质增生、刺激、压迫神经、血管，脊髓等引起各种不适症状。
6.4神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，众所周知，治疗神经根型颈椎病的方法很多，但疗效往往并不十分满意，原因在于不少医生只注重可能会引起神经根型颈椎病临床症状的椎间盘突出，侧隐窝狭窄，关节增生及在影像学上很容易发现的病理改变，而忽视了椎周软组织 如肌肉，韧带，关节囊等这些在影像学上，还无法显示的病理改变，从解剖学可以知道，在横突尖前，后结节上,前、中斜角肌发出腱纤维后相互交叉下行，交织成网状结构，脊神经出横突间后即行走在此腱性网状结构中。一旦斜角肌发生炎性水肿，粘连挛缩，即可使该神经受到刺激、卡压，产生麻木，疼痛症状。即横突部斜角肌损伤后的炎症刺激、粘连挛缩更易使脊神经根受卡压而产生症状。因此，在临床中对于绝大数患者，医者只需将其附着在横突尖上的前、中斜角肌的粘连松解，可立即解除神经卡压，而使症状迅速消失，从而达到治愈目的。由于针刀是直接深入到病变部位进行松解治疗，从根本上解决了肌肉等组织的慢性损伤后的粘连挛缩，也就是从根本解决了神经的卡压。被松解的软组织若要再次粘连挛缩而引起症状，则需要一个相当长（十年甚至数十年）的劳损过程。
6.5针刀治疗机理：针刀可以松解软组织的粘连、挛缩和瘢痕。颈枕部各肌肉起止点由于牵拉、劳损等原因往往产生肌肉末端病。头枕部帽状腱膜，环枕筋膜的紧张与挛缩卡压枕大神经、枕小神经、耳大神经等产生头痛；项韧带钙化、前斜角肌痉挛，胸锁乳突肌挛缩等都可用针刀松解。通过针刀松解横突间韧带，棘间韧带使颈部软组织的损伤或紧张导致钩椎关节、关节突关节的移位，针刀配合使手法复位更容易。
6.6 针刀消炎机理：针刀松解软组织，纵行疏通横行弹拨，切割等，缓解痉挛，奏效立竿见影。切割组织是一种人为创伤，是在慢性无菌性炎症区域造成急性无菌性炎症，机体对急性炎症的转归修复过程，有别于慢性炎症，机体通过抗炎体液、抗炎细胞，集中“优势兵力”在短时间内达到目的，局部佐以抗炎药物，在急性炎症消除的同时，顺带慢性炎症一并吸收，治疗第二天显效，一周更佳。这与无菌手术切口的愈合过程相仿。第一次治疗时只能找准主要痛点，第二次治疗出现的痛点不是前一次部位，多次治疗的痛点并不重叠。主要矛盾解决后次要矛盾暴露，这是 要做1——3 次治疗的原因。
6.7手法可以放松肌筋膜激发点，使紧张的肌肉放松，缓解肌张力和释放肌肉高压，同时可以纠正椎间关节的微小移位，凡有颈椎曲线改变即可发现有移位，实践证明：移位不纠正，曲线不恢复，治疗不能巩固，亦不能算治愈。
6.8 从治疗结果上看，无论治愈还显效，针刀组疗效显著优于对照组的针刺组，显示出了本法治疗颈椎病的优越性。虽然疗效明显但从治疗前后治疗组 所有病例X线片观察，骨质增生情况均未见有改善，从一个侧面也说明了颈椎椎骨的退行性变并非是引起颈椎病临床症状的根本原因。
6.9 如果在治疗后加强自我保健，平时养成良好的坐卧姿势，注意正确的工作，学习不宜低头伏案时间过长，采用适宜枕头，避免颈项劳损，是巩固疗效，预防再损伤的根本措施。此外，本法治疗神经根型颈椎病的远期疗效尚在随访之中，有待于我们在下一步的工作中予以观察和总结。

参考文献
1.孙传兴主编，临床疾病诊断依据治愈好转标准第二版，北京：人民军医出版社，1998.511—512
2.潘文清，实用脊柱病学，山东：山东科学技术出版社，1996.301—302

作者简历：
朱国庆 副主任医师.男. 52.7月生。现任大连市中心医院软伤针刀科主任、兼任中华中医药学会针刀医学分会常务委员。大连市中医药学会针刀医学专业委员会主任委员。针刀医学临床实习培训中心主任。长期致力于骨伤科、软伤科及疼痛的临床研治工作。运用针刀闭合松解术、手法正骨整脊、治疗慢性软组织损伤，颈肩腰腿痛。
电话： 0411--81887359
E-mail: chengzhi2004-00@163.com