针刀微创闭合松解术治疗腰椎间盘突出症临床研究

大连市中心医院软伤针刀科 朱国庆 苏慧 116033

【摘要】目的：观察针刀微创治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：以临床症状、体征、影像学三步定位法对腰椎间盘突出症的病灶进行精确定位，采用椎管外针刀微创闭合松解术，椎管内骶管液体松解术，椎间隙手法整脊。同时与针刺治疗作对照。结果：针刀组550例中痊愈438例，显效65例，好转34例，总有效率97.68%，其疗效明显优于电针对照组（p<0.05）。结论：针刀结合三步定位法治疗腰椎间盘突出症，明显优于对照组，疗效显著。


【关键词】针刀松解术、三步定位法、腰椎间盘突出症。


近年来，对腰椎间盘突出症的机理研究取得了一定的进展，国内外的许多学者逐渐从神经根机械压迫理论（骨性学说）的束缚中解脱出来。取得了软组织粘连变性无菌性炎症的理论（软性学说）新观点。作者从椎管内外软组织炎性病变的认识着想。自2002年2月—2005年2月，采用椎管外针刀微创闭合松解术，椎管内骶管液体松解术，椎间隙手法整脊、治疗腰突症550例，使腰椎间盘突出症的治疗效果得到大幅度的提高，取得显著疗效，并和电针对照组治疗200


例进行对照，疗效明显优于对照组，现报道如下：

1.临床资料

1.1一般资料：本组共750例，均符合《临床疾病诊断标准》[1]中的腰椎间盘突出症诊断依据，对符合诊断标准病例随机分为针刀治疗组电针对照组。针刀治疗组550例，男性352例，女性198例，年龄22-79岁，平均50.5岁；病程最短1月最长16年，平均8.2年； 电针对照组200例，男152例，女48例，年龄25-76岁，平均48岁；病程最短1月，最长14年，平均7.2年。所有患者常规摄腰椎X线正侧位平片，均发现有不同程度的骨关节病理改变，腰椎CT扫描589例，MRI检查161例。所有病例影像学资料符合腰椎间盘突出症。两组患者性别、年龄、影像学表现比较均无显著性差异（P<0.05）,具有可比性。

1.2诊断标准： 采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》腰椎间盘突出症的诊断依据；（1）常有外伤或慢性腰痛史；多发于青壮年。（2）腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧，活动或腹压增加时加重，卧床则减轻。可有脊柱侧弯，腰部活动受限，压痛多在腰4—5或腰5—骶1间棘突旁，并放散到患肢。（3）直腿抬高试验阳性，多有小腿前外或后外，足背或足外侧感觉障碍，重症者可超过此范围。骶1神经根受压者，跟腱反射减弱或消失。腰5神经根受压者，跟腱反射正常或减弱。腰4神经根受压者，膝反射减弱。（4）X线片检查：一般无特征性改变，可有脊柱侧弯，腰椎生理弯曲消失，有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。CT检查显示腰椎间盘突出。

1.3纳入标准： （1）符合上述诊断标准者，（2）年龄24——79岁性别不限，（3）经CT确诊为腰椎间盘突出症，（4）签署知情同意书，且能按医生要求完成治疗者。

1.4排除标准： （1）腰突症同时伴腰椎滑脱患者；（2）腰椎结核、肿瘤患者；（3）合并严重感染者，合并严重心脑血管或肝肾等疾病者；（4）妇女妊娠期或使用可能影响本法疗效判定的某些药物者；（5）不能坚持针刀，电针治疗者，无法判断疗效者或资料不全者。
凡符合以上纳入和排除标准并确诊为腰椎间盘突出症者均属于观察对象。

2.治疗方法：

2.1 椎管外针刀微创闭合松解术：让病人俯卧于治疗床上，检查定点，用龙胆紫棉签作标记，局部皮肤常规消毒在罹患椎骨棘突L4-5.L5-S1旁开3.5cm处，L3横突尖端。选三个进针点（即在横突之间达横突间肌切开，再下探即椎板边沿、横突角达椎间孔神经根周围、横行弹拨松解粘连，有下肢传导感，即为针刀到位）。也可有几个痛点（臀中肌、臀上皮神经、股骨头内侧小转子、坐骨结节）就施术几个点。以创可贴敷针刀点每周一次，1-3次。

2.2 椎管内药物液体松解术（骶管注射）：对急性炎症期疼痛症状较重以腰骶部疼痛为重者，经骶管行硬膜外注射。病人取俯卧位，充分显露骶部。先确定骶骨位置，可将中指指腹触及尾骨尖。因尾骨尖踞骶角约5cm，拇指沿中线向上摸，可触及一个有弹性的凹陷，即为骶管裂孔。作标记，常规消毒皮肤，用9号注射针垂直刺入皮肤。此时将针体向足方向倾到45-30度角。当刺过骶尾韧带时有阻力消失感，表明针尖已进入骶管腔，一般进针2-4cm，抽吸无脑脊液，无血性液后，即可缓慢向骶管内注入所备药液。注药时应无阻力或阻力极轻微。一般注药量为20-30ml。注药完毕拔出针头，创可贴覆盖。

2.3椎间隙手法整脊松解术（斜搬法）：斜搬法等使椎间隙增宽，恢复神经及相应肌群的功能,使椎管内外协调平衡,最终达到缓解卡压、消除水肿、剥离粘连、改善神经根的炎性病变、调整脊柱内外生物力学结构-拉应力。

2.4电针治疗组 主穴：腰阳关、十七椎、患侧大肠俞、关元俞、环跳、风市、委中、承山、阳陵泉、昆仑及阿是穴。进针处皮肤常规消毒，用1.5-3寸毫针快速进针，行针得气后，施以补泻手法然后接G--6805型电针仪，采用连续波电流强度以患者耐受为度，留针30分钟，每日一次，10次为一疗程。疗程间休息5天，两个疗程总结疗效。

3.疗效标准与结果

3.1疗效标准
参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病征诊断疗效标准》拟定：
治愈：腰腿痛消失, 症状体征消失,恢复工作。随访一年未复发。
显效：腰腿痛基本消失,肢体功能明显改善。随访一年偶有复发但程度较轻。
好转：腰腿痛减轻,肢体功能改善，症状体征部分减轻、,随访一年有复发但程度轻。
无效：症状体征无改善。

3.2 治疗前后疼痛情况见表1
组别 例数 治疗前
+++ ++ + - 治疗后
+++ ++ + -
针刀组 550 386 148 16 0 6 7 45 492
电针组 200 126 67 7 0 21 23 42 114

经统计学处理，各组治疗前与治疗后比较均有显著性差异（P<0.01）,说明二种方法均有止痛作用。组间比较（治疗后）针刀组与电针组之间有显著差异（P<0.01）。说明针刀组止痛效果优于电针组。

3.3 临床疗效比较见表2
组别 例数 治愈 % 显效 % 好转 % 无效 % 总有效率%
针刀组 550 438 79.7 65 11.8 34 6.18 13 2.32 97.68
电针组 200 32 16.00 53 26.50 59 29.50 56 28.00 72.00

经统计分析，针刀组与电针组之间疗效比较有显著性差异（P<0.01）。说明针刀组疗效优于电针组。

4讨论与体会

4.1 治疗机理：在30-50年代,许多学者提出骨骼、韧带、腰椎间盘变性与突出压迫神经根（骨性学说）,治疗机理为间盘髓核突出物的回纳复位，因而解除了对神经根或马尾神经的机械性压迫而取得疗效。近年来，亦有不少学者持否定意见。国内学者宣执人氏，早在八十年代就提出腰椎间盘突出的病理基础是腰椎管内软组织无菌性炎症，以及由其所产生的神经根周围的炎性水肿和椎管内脂肪结缔组织的变性,粘连,逐渐对神经根或马尾神经造成损害,软组织无菌性炎症致痛学说，较合理的解释了椎管内外病变引起的根性痛与类根性痛混合复杂多变的临床征象,迄今已为反复的临床研究所验证 笔者经临床观察,症状消失以后，对一部分患者复查CT突出物没有任何改变。由此认识到机械压迫不是唯一的因素。有许多学者在直视下机械刺激神经，只产生酸胀麻，并无疼痛发生，疼痛的产生是异常增高的局部拉应力和过度积聚的炎性物质共同作用的结果。如：外伤、闪扭、感觉寒冷、潮湿、局部拉应力增加，椎间盘破裂、髓核脱出、椎管内神经根因受到突出物刺激而致充血、水肿、炎性变产生疼痛。同时也引起了此神经支配区椎管外的软组织疼痛，形成腰腿痛症状。而疼痛可以造成肌肉痉挛，持续的肌肉痉挛又可导致组织缺血、缺氧，释放致痛致炎物质，使疼痛加重，如此不断递进，形成疼痛，痉挛的恶性循环。缠绵不解的肌紧性又可致脊柱平衡失调，小关节紊乱，所以对大多数患者用无菌性炎症致痛学说，解释椎管内外组织炎性损害病变引起的腰腿痛较为合适

4.2根据“痛则不通、不通则痛”。“痛”和“不通”的互为因果的关系。“痛则不松、不松则痛”。凡有痛则肌肉必有痉挛；凡有肌痉挛亦必有疼痛。痛和肌痉挛（不松）互为因果的关系。我们把软组织劳损的病理发展过程概括成“因痛增挛，因挛增痛”。其治疗原则也可概括成“去痛致松，以松治痛”。我们在治疗上选择比较有效的椎管内外三步松解术。消除椎管内外的致痛因素，阻断疼痛的传导，解除局部的肌肉痉挛，松解粘连纠正椎管内外生物力的失衡。

4.3利用针刀直达病变部位松解椎间孔部分纤维隔、横突间韧带和椎旁挛缩肌群。消除或减轻这些病灶周围肌群对神经根的压迫，恢复神经根的滑动性。在椎间棘突旁，腰骶部,臀部等处的压痛点和条索状硬结软组织进行针刀松解。解除局部的肌肉痉挛，松解粘连，纠正椎管内外生物的平衡。向病变椎间孔注射消炎镇痛药。其药液含有消炎止痛，液体松解，剥离粘连等作用。药液不仅可以作用于神经根周围，有效消除病灶炎症引起的水肿粘连，解除神经根在椎间孔处因炎性水肿引起的压迫。

4.4 椎管内药物液体松解术（骶管注射）：将含有消炎止痛、营养神经、剥离粘连等药物的大量液体注入硬膜外腔，通过液体的冲击作用和药物快速高浓度集中于神经根周围，直接作用于受损的神经组织，并通过液压扩张硬膜外腔，液体剥离粘连消除椎管内的嵌顿、水肿。

4.5椎间隙手法整脊松解术（斜搬法）。能补充针刀松解治疗的不足之处，纠正因肌痉挛造成的脊柱平衡失调所致的小关节紊乱，松动和纠正上下关节，使神经根与突出椎间盘和小关节周围的软组织的粘连获得松解，扩大椎间隙。

4.6 椎管外针刀微创闭合松解术、椎管内药物液体松解术、椎间隙手法整脊松解术、互相协调，互补不足形成一种合理的可行的综合治疗，使腰突症的非手术疗法进展到标本兼治的层次，而椎管内外三步松解术的科学合理之处，就是最直接地纠正了这些变化，重新构建生物力的平衡体系。因而具有治愈率高，复发率低，适应症广的优势。总结出松解整复十四字方针，“针刀与药物结合，针刀与手法并用”。

4.7 防止本病复发的原因探讨：通过治疗椎管内外软组织病变的症状缓解或消失椎管内外异常应力基本得到调整，脊柱力学平衡恢复但突出物依然存在，这是脊柱内部结构的一种缺陷，这种缺陷是脊柱椎管内外产生力学不平衡的因素，正如残余应力潜在一样，如：腰部保护不妥、闪扭受凉、受潮，又可出现症状，这就是造成再发的主要原因。所以还要有一个巩固脊柱力学平衡，促进组织修复的稳固阶段，需作有腰脊肌的锻炼，在作弯腰负重工作时，必须有腰部有病的思想意识，身体才能本能地调整两侧腰肌收缩平衡，注意防凉、潮湿，这是减少恢复期再发病的极有力措施。


参考文献
1.孙传兴主编，临床疾病诊断依据治愈好转标准第二版，北京：人民军医出版社，1998.511—512

作者简历：
朱国庆 ( 1952.7— ) 男，现任大连市中心医院软伤针刀科主任，副主任医师。兼任中华中医药学会针刀医学分会常务委员。大连市中医药学会针刀医学专业委员会主任委员。针刀医学临床实习培训中心主任。长期致力于骨伤科、软伤科及疼痛的临床研治工作。运用针刀微创闭合松解术、手法正骨整脊、治疗慢性软组织损伤，颈肩腰腿痛。